KCHIP Migrant Outreach for the Kentucky Children's Health Insurance Program Contact Form

Formulario de Contacto – KCHIP

Por favor, complete la siguiente información. Nos pondremos en contacto con usted lo antes posible.

Nombre completo

Nombre del niño o niña (si aplica)

Número de teléfono

Correo electrónico

¿Cuál es su idioma preferido para comunicarse?

Español

Inglés

Otro:

¿Cómo prefiere que lo contactemos?

Teléfono

Correo electrónico

Condado donde vive

¿Cuál es su pregunta o motivo de contacto?

¿Le gustaría recibir ayuda para llenar una solicitud de KCHIP?

Sí

No

No estoy seguro/a